DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RILASCIATA
AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 445/2000
C.I.G. n. Z1B352436B.
Il sottoscritto …………………………………………....…………………………………………………………..
nato a ……………………………………………………………...….. il………………....….……………………
residente in …………..…………………………………..………….…. provincia ……………….……..………..
Via …………..…………………………………..……...………….…..………………..… n. ..………….….…....
in qualità di Legale rappresentante/Procuratore dell’Impresa ……………….……………….…………….…...…
con sede legale in ……………………………………….……………….……………………….…………….........
Codice fiscale  …………………….……..........…...…… Partita IVA …………..…...………….…...…….………
Email  …………………….……..........…...…… PEC …………..…...………….…...…….……………………
Iscrizione INPS: Sede territoriale competente ………………………………..…… matricola n. …………...….….
N. PAT di riferimento …………………………..……………… CCNL ……………………….……………..…..
Assicurazione INAIL: Sede territoriale competente ……………………………… codice n. ………………....….
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa verrà esclusa dalla procedura di gara per la quale è rilasciata
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1.	che  l’Impresa  è  iscritta,  per  attività  inerenti  l’oggetto  della  gara, al  Registro  delle Imprese presso la CCIAA di ………………………………………………. al n. ……….………………. dall’anno ………………..…….…..;
2.	che gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza sono:
	cognome: ………………………..………………. nome: ….………………………………………………
	cognome: ………………………..………………. nome: ….………………………………………………
3.	che l’Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle gare di cui all’articolo 80 del d.lgs. n. 50/2016;
4.	che, ai sensi dell’art. 80, comma 5, lett. m) del d.lgs. n. 50/2016, l’Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di controllo, di cui all’articolo 2359 del codice civile o in qualsiasi relazione, anche di fatto, rispetto ad alcun soggetto partecipante alla medesima procedura di gara e di avere formulato l'offerta autonomamente;
5.	che L’Impresa è iscritta al MePA;
6.	che L'Impresa è in regola con il versamento dei contributi previdenziali e assistenziali;
7.	che L'Impresa è in regola con il versamento di imposte e tasse;
8.		che l’Impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 e s.m.i.,
ovvero
	      che l’Impresa si è avvalsa di tali piani, ma gli stessi si sono conclusi; 
9.		che l’Impresa ha ottemperato alle norme di cui alla Legge n. 68/1999;
ovvero
	che l’Impresa non è soggetta agli obblighi di cui alla Legge n. 68/1999 in quanto: 

• 

occupa meno di 15 dipendenti;

• 

occupa fino a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000;
10.	che pur trovandosi in una delle situazioni di cui all’art. 80, commi 1 e 5 del d.lgs. n. 50/2016, ai fini e ai sensi dell’art. 80, comma 7, presenta la seguente documentazione:
…………………………………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………….…………………
11.	che l’Impresa non si trova nelle condizioni ostative alla partecipazione alle gare di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. n. 165/2001 in materia di conferimento di incarichi o contratti di lavoro ad ex dipendenti ARSAC;
12.	che l’Impresa, con riferimento alla presente gara, non ha presentato offerta in più di un raggruppamento temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario di concorrenti, ovvero singolarmente e quale componente di un raggruppamento temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario di concorrenti;
13.	(eventuale) che l’Impresa dispone di capitali, conoscenza, esperienza, capacità tecniche, macchine, attrezzature, risorse e personale necessari e sufficienti a garantire l’esecuzione del contratto con gestione a proprio rischio e con organizzazione dei mezzi necessari;
14.	che l’Impresa ha tenuto conto, nella predisposizione della propria offerta, degli obblighi in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività e prende atto che l’ARSAC ha escluso rischi da interferenze;
15.	che l’Impresa si impegna ad ottemperare agli obblighi sulla tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della legge n. 136/2010 e s.m.i., pena la nullità del contratto;
16.	☐	che il “conto corrente dedicato”, ai sensi dell’art. 3, comma 7, della legge n. 136/2010 e s.m.i., valevole, fino a diversa comunicazione, per tutti i rapporti contrattuali presenti e futuri instaurati con la Sezione/i Laboratori ……………………………………. è il seguente:
Banca/Posta ………………………….……………...…. 
Agenzia ………………………………………...……..
IBAN ……………………….…………………………………………………………………………
soggetti delegati ad operare sul conto corrente sopra menzionato
•	Sig./Sig.ra ………………………..……………	nato/a a ……………...…..….……. il ……./……/………
Codice Fiscale ………………..……………….	residente in ……………...…….…..…………………..….
Via …………………………………………….	in qualità di ……………………..…………...………..….
•	Sig./Sig.ra ………………….………………….	nato/a a ……………....…..………. il ……./……/………
Codice Fiscale ………………..……………….	residente in ……………...….……..…………………..
Via …………………………………………….	in qualità di ……………………..…………...………..
ovvero
☐	che il “conto corrente dedicato”, ai sensi dell’art. 3, comma 7, della legge n. 136/2010 e s.m.i., sarà attivato e comunicato alla Sezione/ai Laboratori ………………………..…. entro e non oltre 7 giorni dall’accensione, unitamente alle generalità e al Codice Fiscale delle persone delegate ad operare su di esso.
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali, di cui al d.lgs. n. 196/2003, di seguito riportata.

data ………………….				     	firma ………………………………………………

•	Allegare copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore.
•	Nel caso di Procuratore del Legale Rappresentante, allegare copia conforme all’originale della Procura.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Art. 13 d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196)
I dati personali acquisiti dall’ARSAC (titolare del trattamento) saranno utilizzati esclusivamente per le attività previste dalla legge e per le finalità istituzionali dell’Istituto.
Il conferimento è funzionale allo svolgimento di tali attività ed il relativo trattamento verrà effettuato, anche mediante l’uso di strumenti informatici, nei modi e limiti necessari al perseguimento di dette finalità.
I dati potranno essere conosciuti dai Direttori delle Strutture ARSAC, dai Dirigenti dei Settori/Servizi dell’Amministrazione Centrale ARSAC (responsabili del trattamento) e saranno trattati da personale appositamente incaricato.
E’ garantito agli interessati l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. n. 196/03.